IT-SELF Małgorzata Osipczuk, www.it-self.pl, www.terapia-par-wroclaw.com

Portal Pomocy Psychologicznej

E-book
Psychoterapia po ludzku

Stowarzyszenie INTRO

E-book
E-pomoc
Psychologiczna pomoc w Internecie
teoria i praktyka

Stowarzyszenie INTRO

Programy pomocy

Artykuły

Czwartek 21 listopada 2024

Anoreksja - Kulturowe i rodzinne podłoże choroby

Źródło: www.psychotekst.pl

OPIS PRZYPADKU

Jadłowstręt psychiczny należy do zespołu zaburzeń odżywiania się. Sam już termin "psychiczna" oznacza odróżnienie tego zaburzenia od zaburzeń spowodowanych przede wszystkim czynnikami fizjologicznymi, podkreślając jego psychogenny charakter. Pierwszy kliniczny opis anoreksji opublikował w 1694 roku Richard Morton, który zaproponował nazwę "suchoty nerwowe" dla tego zaburzenia występującego u jego dwóch pacjentek z objawami unikania jedzenia, skrajnego wyczerpania organizmu, braku miesiączki i nadaktywności. Tak oto pisał o jednej z nich: "szkielet ledwie pokryty skórą", zmarła z "nadmiaru trosk i namiętności umysłu"- czym podkreślał czynnik psychiczny wywierający wpływ na to schorzenie.

Około 95% osób cierpiących na anoreksję to dziewczęta w wieku adolescencji [najczęściej choroba pojawia się między 14-16 r.ż., choć ostatnio zwiększa się znacznie liczba wcześniejszych zachorowań; niekiedy zaczyna się u dorosłych]. Głównym objawem anoreksji jest spadek wagi ciała - rozpoznanie stawia się dopiero gdy pacjent straci 25% normalnej wagi ciała. Innym ważnym objawem jest wypaczone doświadczanie własnego ciała, jego wyglądu - wychudzone anorektyczki czują, że są otyłe i odmawiają przyjmowania pokarmów. 15-20% przypadków kończy się śmiercią. Zaburzeniu towarzyszą inne zmiany fizjologiczne tj. wstrzymanie miesiączki, zmiany ciśnienia krwi; charakterystyczny jest spadek lub zupełny brak zainteresowania seksem i zaburzenia snu.

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w DSM-IV )podręcznik diagnostyczny) zaproponowało takie oto kryteria anoreksji:

odmowa utrzymywania ciężaru ciała powyżej minimalnej normalnej wagi dla danego wieku i wzrostu (powyżej 15% mniej niż powinien);
silny lęk przed wzrostem wagi lub otyłością, nawet przy niedowadze;
wypaczone postrzeganie własnej wagi lub sylwetki, nadmierny wpływ wagi i kształtu ciała na samoocenę lub zaprzeczanie niebezpieczeństwom obecnej niedowagi;
u kobiet brak przynajmniej trzech kolejnych cyklów miesiączkowych, gdy nie ma innych przyczyn.

Wyróżnia się dwa podtypy:

typ bulimiczny- w trakcie epizodu anoreksji występują powracające okresy przejadania się;
typ niebulimiczny- podczas epizodu anoreksji nie występują powracające okresy przejadania się.

Zdecydowanie więcej przypadków anoreksji zdarza się u osób, dla których szczupła sylwetka ma szczególne znaczenie np. uczennic szkół baletowych, modelek. Choroba ta występuje zwłaszcza w krajach zachodnich i innych społeczeństwach wysoko rozwiniętych, np. w Japonii. W badaniach i rozważaniach nad etiologią jadłowstrętu dużą wagę przykłada się do czynników kulturowych. W ostatnich latach nastąpił znaczny wzrost zachorowań i może to mieć związek z rozpowszechnianiem wzorców kulturowych podkreślających znaczenie szczupłości, smukłości i "modnej" sylwetki kobiety dla osiągnięcia sukcesu w życiu. Częstość występowania anoreksji w różnych społeczeństwach rośnie wraz ze zbliżeniem się do ideałów kultury zachodniej, w której ten wzorzec jest potęgowany. Do istotnych elementów kontekstu kulturowego, które sprawiają, że wystąpienie zaburzeń odżywiania się staje się prawdopodobne zaliczamy:

wymagania kulturowe dotyczące idealnej figury kobiet przy dużej dostępności jedzenia; zmianę pozycji dziecka z peryferyjnej na centralną, co sprawia, że miernikiem oceny i prestiżu rodziców stają się sukcesy dzieci;
przedłużającą się zależność dzieci od rodziców związaną z modelem edukacji i przedłużające się poczucie odpowiedzialności rodziców za dzieci.

Nawyki żywieniowe osób z jadłowstrętem psychicznym są znamienne dla tego zaburzenia: osoby takie wyraźnie ograniczają spożywanie posiłków, unikają pokarmów uważanych za tuczące, co ogólnie sprowadza się do diety wysokobiałkowej o niskiej zawartości węglowodanów. Poza tym, ściśle kontrolują spożycie kalorii, wyznaczając dzienne granice w okolicy 600-800 kalorii. W nawykach żywieniowych występują często przejawy natręctw, jak spożywanie codziennie dokładnie tego samego, dzielenie pokarmów na bardzo małe porcje i tym podobne rytuały.

Anorektyczka zaabsorbowana jest żywnością i jedzeniem - całymi godzinami studiuje książki kucharskie i dietetyczne. Mniej niż połowa cierpiących na anoreksję miewa na przemian epizody ograniczania jedzenia i przejadania się. Podczas epizodów bulimii chorzy spożywają, niekiedy w dużych ilościach, pokarmy, których normalnie unikają. Epizody te są przyczyną złego samopoczucia i źródłem głębokiego poczucia winy i wstydu. Zwykle po okresie przejadania się następuje prowokowanie wymiotów. Podejmują różne działania mające na celu kontrolowanie wagi ciała nie tylko poprzez ograniczenie jedzenia, wielu wywołuje wymioty, niektórzy nadużywają środków moczopędnych i hamujących łaknienie, inni stosują intensywne ćwiczenia fizyczne. Osoby z jadłowstrętem wyolbrzymiają rolę szczupłej sylwetki i przesadnie obawiają się przyrostu wagi. Tym skrajnym przekonaniom towarzyszy zaprzeczanie wszelkim związanym z nimi problemom.

Jedną z najbardziej uderzających cech anoreksji jest stan bliski zagłodzeniu. To wycieńczenie ma różnoraki wpływ na procesy fizjologiczne oraz na zdrowie pacjentów. Niektóre skutki wycieńczenia i dolegliwości psychiczne oddziałują na siebie nawzajem np. powolne opróżnianie żołądka spowodowane niską wagą i ograniczonym spożyciem kalorii powoduje, że pacjenci skarżą się na uczucie pełności, wzdęcia i bóle brzucha, co według nich świadczy o konieczności dalszego przestrzegania diety.

Osoby z predyspozycją do anoreksji mają trudności w samodzielnym działaniu, z czym związane jest poczucie nieudolności. Są nieprzygotowane do dojrzałości, a objawy odzwierciedlają ucieczkę przed troskami i odpowiedzialnością. Mają one problemy z samodzielnością i z uznaniem własnej seksualności. Cechuje je perfekcjonizm, ugodowość i zależność. Matki tychże osób opisuje się jako dominujące i nadopiekuńcze, lękliwe i perfekcyjne, ojców zaś jako biernych, ulegających natręctwom i nieudolnych.

Początek anoreksji psychicznej jest zwykle skryty. Dziewczynka nie postrzega siebie jako chorej. W tym okresie spadek masy ciała traktowany jest przez otoczenie chorej jako wyraz prowadzenia efektywnej diety odchudzającej. W miarę narastania ubytku masy ciała niepokój bliskich wzrasta. Nasilają go zakończone niepowodzeniem próby nakłonienia chorej do przyjmowania większej ilości pożywienia. Okazuje się wtedy, że chora systematycznie unika jedzenia a szczególnie pokarmów bogatych w węglowodany. Z czasem dieta przynosi coraz bardziej drastyczne ograniczenia, aż do całkowitego zaprzestania przyjmowania pokarmów. Często w tym okresie dziewczynka uprawia intensywne ćwiczenia fizyczne i z werwą bierze udział w zajęciach sportowych. Jednocześnie chora podejmuje zabiegi służące opanowaniu występującego jeszcze na początku choroby uczucia głodu i przyśpieszenia utraty masy ciała. Niektóre chore bezpośrednio po jedzeniu prowokują wymioty, przyjmują środki przeczyszczające i odwadniające. Wymioty mogą występować z objawami bulimicznej utraty kontroli nad przyjmowaniem pokarmów lub też postrzegane są przez chore jako przejaw wzrastającej kontroli nad własnym ciałem. Uczucie uzyskania kontroli nad własnym ciałem może być dla chorej powodem deklarowania szczególnej satysfakcji i dumy. Chore są z reguły znakomitymi, ambitnymi uczennicami, bardzo przeżywającymi niepowodzenia w szkole. W opinii otoczenia są one wręcz nazbyt skupione na obowiązkach szkolnych. Wraz z postępującym ubytkiem masy ciała chore odsuwają się od rodziny i od znajomych. Mają tendencję do planowania każdego dnia w najdrobniejszych szczegółach. Odstępstwo od tego planu powoduje u nich zdenerwowanie i frustrację. Początkowa euforia związana z satysfakcją płynącą z kontrolowania swego ciała, może przechodzić w strach związany z poczuciem utraty panowania nad nim, a także w apatię i depresję.

Perspektywa rodzinna a rozumienie jadłowstrętu psychicznego.

Selvini-Palazzoli, próbując zrozumieć rodzinną drogę powstawania jadłowstrętu psychicznego, zakłada, że muszą być spełnione dwie klasy warunków, aby doszło do rozwoju anoreksji. Pierwsza grupa to warunki związane z zachodnim modelem kulturowym. Druga grupa, to warunki związane z organizacją rodziny, w której zaistniały zachowania anorektyczne. Proces powstawania objawów anorektycznych jest długą sześcioetapową drogą - od "gry rodziców" do anoreksji:

Gra rodziców, na którą składają się wzajemne prowokacje i dyskwalifikacje oraz sprzeczne ze sobą definicje tego, co dzieje się w rodzinie, np. sposobu pełnienia ról rodzicielskich i partnerskich, zaczyna wciągać wszystkich członków rodziny.
Przyszła anorektyczka w bardzo młodym wieku staje się obiektem gry rodzicielskiej na dwa możliwe sposoby:

A - córka jest powiernicą matki w jej konflikcie z ojcem (a czasami także teściami). Czuje litość wobec matki, ale też specjalnie jej nie ceni. Jest jedyną osobą w rodzinie, która pomaga matce. Jest przekonana, że ma specjalne moralne przywileje z tego tytułu, czuje się dowartościowana.

B - córka jest powiernicą ojca, wspiera go, ceni, współczuje mu w walce z matką. On to docenia. W tym stadium przyszła pacjentka nie występuje otwarcie przeciw żadnemu z rodziców.
Okres dorastania przynosi szereg decydujących zmian w życiu rodziny, które powodują zmianę w postrzeganiu osoby ojca przez przyszłą pacjentkę.

A - ukochana córeczka matki zaczyna dostrzegać, że nie jest obiektem prawdziwej miłości matki, że zwróciła ona swoją miłość ku komuś innemu, np. młodszemu rodzeństwu; zwraca się więc do ojca, stając po jego stronie, zaczyna widzieć go w innym świetle, podobnie jak prowokacyjne zachowania matki, których do tej pory nie dostrzegała. Ojciec z ochotą przyjmuje ofertę córki, wykorzystując każdą możliwość pokazania jej, jak frustrująca jest jego relacja z matką i jak wiele musi wycierpieć dla dobra rodziny.

B - związek córki z ojcem przybiera zbyt bliski charakter co staje się krępujące dla obojga. W obu przypadkach na tym etapie istnieje bardzo silny związek córki z ojcem, oboje czują się ofiarami kobiety trudnej do zniesienia.
Jest to stadium znacznego dyskomfortu we wzajemnych relacjach i początek manewru pod hasłem ,"odchudzania się"

A - "porzucona" i zawiedziona w swojej miłości córka, która usiłuje wejść w bliski związek z ojcem, odczuwa przymus różnicowania się od matki. Nienawidzi tego, że może stać się do niej podobna. Podejmuje bohaterski wysiłek odrzucenia matki oraz próbę zyskania autonomii. Zaczyna się odchudzać.

B - dieta odchudzająca jest od samego początku widziana jako wyzwanie rzucone matce. Wzbudza od razu protest tej ostatniej. Rozpoczęcie diety jest bardzo często poprzedzone jakimś specyficznym zachowaniem matki wobec ojca albo wobec córki. Niezależnie od tego, jak doszło od ograniczania jedzenia, bardzo szybko przeradza się ono w protest przeciw matce. Wbrew oczekiwaniom córki jej głodzenie się uruchamia spiralę zachowań rodzinnych, która uniemożliwia jej wycofanie się z gry, a co więcej, wzmacnia jej zachowania. Mamy teraz matkę coraz bardziej kontrolująca córkę, pilnującą, co ona je, ojca, który bez efektu usiłuje interweniować i dziewczynę, która jest coraz bardziej wściekła i w konsekwencji je coraz mniej. Postawa ojca tylko wzmacnia głodowanie córki. Ojciec zamiast skorzystać ze wspaniałego przykładu córki i zbuntować się przeciw żonie, nie chce narażać dalej swojej relacji z żoną. Córka czuje, że zaryzykowała zbyt wiele i że została zostawiona na lodzie.
Córka czuje się zdradzona i porzucona przez ojca, czuje do niego pogardę, czasami rozpacz. Je więc mniej i mniej. Jest to jedyny sposób, aby ,"rzucić" matkę na kolana, a równocześnie zaimponować ojcu.
Rozwija się gra rodzinna, w której objaw zaczyna odgrywać istotną rolę. Anorektyczka poczuła rozkosz władzy i kontroli dzięki objawom - czasami udaje jej się dzięki nim przywiązać do siebie matkę. Jest to jednak pseudosymbiotyczny związek ledwo maskujący wrogość. Wszyscy w rodzinie są zainteresowani tym, aby pacjentka nie zmieniła się i nie porzuciła swoich zachowań.

Minuchin opisał sposoby funkcjonowania sprzyjające pojawieniu się i utrzymaniu objawów opierając się na dwóch założeniach:

- istnieje pewien sposób organizacji rodziny który ma ścisły związek z pojawieniem się i podtrzymywaniem objawu;

- objaw pełni istotną rolę w utrzymywaniu homeostazy rodzinnej. Do swoistych cech relacji rodzinnych zaliczał autor uwikłanie, zmieszanie, nadopiekuńczość, sztywność, nieumiejętność rozwiązywania konfliktów, włączenie dziecka w konflikt rodziców.

Minuchin w swym modelu zakłada, że pojawienie się i rozwój objawu psychosomatycznego są możliwe, gdy obok cech systemu rodzinnego występuje fizjologiczna podatność dziecka.

Rodziny, w których jedno z dzieci było chore na jadłowstręt psychiczny wykazują następujące cechy charakterystyczne (wg. Minuchin'a):

Uwikłanie - jednostka jest podporządkowana systemowi rodzinnemu w znacznie większym stopniu niż w normalnej rodzinie. Zróżnicowanie interpersonalne jest w takich rodzinach bardzo słabe, a ingerencja jednych członków rodziny w myśli, uczucia i działania innych bardzo znaczna. Innym aspektem tej cechy są słabe granice podsystemów rodzinnych, między innymi przejawiające się nieefektywną kontrolą rodzicielską, przekraczaniem granic pokoleniowych w koalicjach wewnątrzrodzinnych. Jedno z dzieci często pozostaje w koalicji z jednym z rodziców przeciw drugiemu;
Nadopiekuńczość - istnieje w rodzinach psychosomatycznych nie tylko wobec identyfikowanego pacjenta, ale jako sposób życia całej rodziny. Cecha ta rozciąga się często poza bezpośrednie życie rodzinne i utrudnia rozwój autonomii i zainteresowań oraz aktywności pozarodzinnej.
Mała tolerancja konfliktu - wyraża się w tym, że w rodzinie konsekwentnie negowane jest istnienie jakichkolwiek konfliktów. Jeśli nawet pojawi się konflikt, to członkowie rodziny nie umieją go rozwiązać. Co więcej, rodziny te nie dają sobie zgody na wyrażanie różnic - w wielu zresztą dziedzinach życia.
Sztywność - powoduje, że rodziny psychosomatyczne z trudem podejmują decyzję o zmianie. Zwykle także negują istnienie innego problemu niż problem dziecka. Stale słyszymy od tych rodzin, pytając ich o problemy w rodzinie: "Poza problemem z córką, nie mamy żadnych. Jesteśmy wyjątkowo spokojną i zgraną rodziną". Rodziny te są szczególnie wrażliwe na zmiany, zwłaszcza te związane z przechodzeniem z jednej fazy cyklu życia do drugiej. Okres dorastania dzieci jest szczególnie trudnym okresem dla rodzin psychosomatycznych. Niesie on bowiem ryzyko odejścia dziecka z domu. W takich okresach nasilają się w nich mechanizmy stabilizujące, podobnie zresztą jak w terapii, która "zagraża" zmianom.
Włączanie dziecka w konflikt rodzicielski - w opisany powyżej schemat rodziny; identyfikowany pacjent jest włączony w specyficzny sposób. Rodzice, niezdolni do otwartego konfliktu, mogą zjednoczyć się w sprawowaniu opieki nad chorym dzieckiem. Konflikt małżeński może też zostać zamieniony w konflikt rodzicielski związany ze sprawiającym kłopoty dzieckiem. Dziecko może być "rekrutowane" do tego, aby brać stronę jednego z rodziców, lub samo oferuje siebie jako mediatora lub rodzinne "koło ratunkowe". Wartość objawu, którym jest np. odmowa jedzenia, polega na tym, że reguluje on wewnętrzną stabilność rodziny, a jednocześnie ulega sam wzmocnieniu, podobnie jak typowe aspekty organizacji rodziny.

Funkcjonowanie rodziny anorektycznej.

granice i więzi wewnątrzrodzinne - Minuchin opisał istnienie w rodzinie anorektycznej zatartych granic pomiędzy poszczególnymi subsystemami, jak i członkami rodziny. Wpływa ono zarówno na sposób funkcjonowania rodziny jako całości, jak i poszczególnych osób. Konsekwencją tego splątania, zatarcie, są nie jasne role, zanikanie różnic pomiędzy subsystemami, niezwykła intensywność rodzinnych interakcji. Zmiany dotyczące jednaj osoby czy relacji dwóch osób natychmiast odnoszą się do całego systemu. Na poziomie indywidualnym różnicowanie w splątanym systemie jest słabe. Granice, które definiują autonomię, są tak zatarte, że funkcjonowanie w sposób zindywidualizowany jest radykalnie ograniczony. Intensywne bycie razem prowadzi do braku prywatności. Członkowie rodziny wkraczają we własne myśli i uczucia "wiedzą lepiej, co dla innych jest dobre". Problem jednej osoby staje się problemem całej rodziny, gdyż nie ma wyraźnych granic chroniących jego rozprzestrzenienie się. W ten sposób objaw zostaje podtrzymywany przez system rodzinny. Zatartym granicom wewnątrzrodzinnym towarzyszy często sztywna granica oddzielające rodzinę anorektyczną od świata zewnętrznego. Stierlin określił je jako 'rodziny dośrodkowe', wykazujące silne wiązanie przy ograniczonej autonomii i trudnościach określenia własnej tożsamości. Występują w tych rodzinach tendencje do rezygnacji z własnych indywidualnych potrzeb na rzecz innych członków rodziny, a także istnienie sztywnych granic zewnętrznych i spostrzeganie świata jako zagrożenia;
podsystem małżeński - zwraca się uwagę, że rodzice pacjentek anorektycznych zawierają związki małżeńskie na ogół późno. Kierując się w swoich wyborach zasadami wyniesionymi z domów, dobierają sobie partnerów, którzy budzą zaufanie do swojej stałości i gwarantują poczucie stabilności. Często rezygnują z wcześniejszych związków opartych na intensywnej więzi emocjonalnej jako trudnych do połączenia z delegacjami rodzinnymi. W związkach tych bycie dobrymi rodzicami jest przedkładane nad bliskość i więź małżeńską. Obowiązki rodzicielskie traktowana są nad wyraz poważnie. Zwłaszcza matki skłonne są do poświęcenia i rezygnacji na rzecz dzieci i rodziny. To uczucie troski i odpowiedzialności dotyczy często w pierwszym rzędzie zdrowia i dobrego samopoczucia bliskich. Zauważono, że matki anorektycznych pacjentek często z lękiem zadają sobie pytania czy wystarczająco troszczą się o swoje dzieci, czy robią wszystko dla jego zdrowia. W związkach tych istnieje silna więź żałoby mająca swe źródło w doświadczeniach utrat w poprzednich pokoleniach. Jest ona jednym z elementów stabilizujących małżeństwo, zarazem stając się istotnym mechanizmem wiązania i delegowania dzieci. Proces delegowania ma charakter uniwersalny, występuje zawsze w relacji rodzice-dzieci. Jego istotą jest przekazywanie dzieciom [często w sposób nieświadomy] pewnych misji do spełnienia. Wiązanie poprze żałobę, sprawia, że dzieci są wrażliwe na skierowane do nich [otwarte albo ukryte] nadzieje, życzenia, delegacje rodzinne, które mogą je przerastać i narażać na konflikty. Funkcjonowanie pary małżeńskiej charakteryzuje pewien rodzaj sztywności, który utrudnia plastyczne adaptowanie się do zmian i rozwiązywanie sytuacji konfliktowych. Pary te bądź zaprzeczają istnieniu obszarów spornych bądź też unikają konfrontacji z problemami i różnicami, co uniemożliwia ich rozwiązywanie. Relacje w parze małżeńskiej oparte są na głębokim rozczarowaniu i wzajemnej niechęci przy zachowaniu fasady jedności. Małżonkowie prowadzą grę w podstawowym stopniu opartą na wzajemnym prowokowaniu i rozmijaniu się w oczekiwaniach. Zazwyczaj jedna osoba, najczęściej jest to żona wyraża swe niezadowolenie, podczas gdy druga blokuje możliwość interakcji. Ta stale prowadzona gra prowokacji staje się podstawą włączenia dzieci w konflikt małżeński, szczególnie tego dziecka, które zostaje potem pacjentem.
triady i hierarchia - w rodzinie anorektycznej nie istnieje jasna hierarchia. Istotą prowadzonej gry rodzinnej jest brak zgody na to, aby któryś z członków rodziny przyjął rolę lidera. Rodzice wzajemnie paraliżują się w działaniach, zwłaszcza dotyczących wychowania dzieci. Walka ta zgodna jest z naczelną regułą rodzin anorektycznych, "nakazem bezinteresowności" co sprawia, że dochodzi do współzawodnictwa o to, kto najwięcej daje innym, kto najbardziej się poświęca - władzę i prestiż w rodzinie zdobywa ten, kto potrafi rezygnować z własnych potrzeb na rzecz innych.
rozwój i funkcja objawów - są one efektem interpersonalnych transakcji, które organizują zachowania członków rodziny w dysfunkcyjne wzorce. Istotą tych relacji jest cyrkularność tj. powtarzanie się sekwencji zachowań na zasadzie pętli sprzężeń zwrotnych- pacjent jest aktywnym uczestnikiem procesu, w który włączeni są wszyscy członkowie rodziny- pozwala to uniknąć pułapki widzenia pacjenta jako ofiary systemu rodzinnego i rodziny jako przyczyny choroby. Pojawienie się objawów staje się czynnikiem stabilizującym system rodzinny w okresie, w którym był on szczególnie narażony na zmiany - mogą one być związane z takimi wydarzeniami jak np. utrata pracy któregoś z rodziców, wyjazd dziecka na studia, narastanie konfliktów między rodzicami.
wzory i przekazy międzypokoleniowe - dużą rolę odgrywa przekaz międzypokoleniowy tj. transmisja systemu przekonań, który charakteryzuje się swoistą sztywnością - w konsekwencji ogranicza on możliwość dokonywania wyborów przez członków rodziny oraz limituje formy interakcji [nie wprost wyrażane przekonania zawierają w sobie specyficzne odniesienia do roli córek, sprawiając, że niektóre z nich stają się bardziej podatne na anoreksje. Uważa się, że rodzice anorektyczek "naznaczeni" są przez pewne nastawienia, przekonania i wartości wyniesione z przeszłych pokoleń, które przekazywane są w wielopokoleniowym przekazie rodzinnym. Ważna jest lojalność wobec członków rodziny i tradycji rodzinnej - zachowania sprzeczne z tą zasadą postrzegane są jako zdrada i egoizm. Cechą rodzin anorektycznych jest silne poczucie sprawiedliwości - zasada "należy wszystkie dzieci jednakowo kochać, jednakowo traktować, żadne nie może być faworyzowane ani pokrzywdzone". Inne przekonanie tychże rodzin dotyczy kontroli impulsów i odnosi się do reguły, że "należy się opanowywać, nie wolno sobie pozwalać na przyjemności"; powinno się stale czynić zadość oczekiwaniom innych - stąd rodziny te dopasowują się do norm otoczenia i mają gotowość do reagowania poczuciem winy i wstydu jeśli te normy są omijane. W wielu rodzinach anorektycznych widoczne są niezwykle częste przeżycia wczesnych rozstań i nagłych, tragicznych utrat oraz przypadki śmierci i wykorzenienia, które występowały w następujących po sobie generacjach. Zauważa się często, że wydarzenia te nigdy nie wygasły w przeżyciach tych rodzin. Te sytuacje stają się źródłem lęku i poczucia winy. Występowanie lęków rozstaniowych i utrat jest uznawane za kolejny element wiązania 'powód' dla członków rodziny by trzymać się razem jako rodzina, żeby przeżyć w świecie, który jest postrzegany jako niebezpieczny. Nasuwa się przypuszczenie, że w rodzinach tych mamy do czynienia z nie ukończonym procesem żałoby występującym na przestrzeni kilku pokoleń. Zwracano również uwagę na pozycję rodziców pacjentki wśród rodzeństwa. Często byli oni tymi z rodzeństwa, którzy z największą gotowością spełniali zalecenia i oczekiwania rodziców. Oni najczęściej troszczył się o starzejących się rodziców, najsilniej realizowali rodzinne credo gotowości do ofiar, samokontroli, spójności rodziny i równego traktowania wszystkich członków rodziny - ci którzy opiekują się później swymi rodzicami w podeszłym wieku którzy jako dzieci czuli, że źle wypadają w porównaniu z rodzeństwem, mniej od rodziców otrzymali.
cykl życia rodzinnego - jadłowstręt psychiczny dotyczy osób młodych, najczęściej w okresie dojrzewania. Jest to okres, w którym zadaniem rozwojowym jest usamodzielnienie się, stopniowe odłączanie się od rodziny, tak aby wejść w nowe związki z partnerami z poza rodziny pochodzenia. Wymaga to zmian w systemie rodzinnym i dotyczy wszystkich członków rodziny. Dokonująca się zmiana w systemie dotyczy w istotnym stopniu relacji i określana jest jako indywiduacja relacyjna. O rozwoju w rodzinie można więc mówić wtedy gdy wszyscy członkowie rodziny osiągają większą samodzielność i autonomię, która stanowi dla nich postawę do kształtowania swych relacji wewnątrz rodziny oraz relacji z osobami spoza rodziny. Aby dziecko mogło z powodzeniem przejść przez proces indywiduacji, rodzice muszą podtrzymać związek z zależnym jeszcze od nich dzieckiem, dać mu poczucie bezpieczeństwa wpajając mu jasne reguły, oczekiwania i wartości. Muszą tez pozwolić dziecku na stopniowe oddzielanie się a nawet na indywiduowanie się przeciw nim, czyli wyodrębnienie jego własnych życzeń, wartości i wyobrażeń. Konflikty i różnice muszą zostać nazwane w dialogu bez pozornej zgody czy zerwania stosunków. W rodzinach anorektycznych indywiduacja jest utrudniona przez istnienie silnej więzi i swoistych przekonań rodzinnych [np. swoista sztywność; wymaganie sprawiedliwości wzmacnia związanie i utrudnia indywiduację; rodzinne credo tamuje tendencje rozłączeniowe i autonomię].

Opis przypadku.

Beata Z., lat 16, dwukrotnie hospitalizowana na oddziale internistycznym. Diagnoza - jadłowstręt psychiczny o typie restrykcyjnym. W momencie przyjęcia do szpitala była bardzo wychudzona - ważyła 32 kg przy 167 cm wzrostu, od roku nie miesiączkowała. Z informacji uzyskanych od rodziny choroba rozpoczęła się około 1,5 roku wcześniej - próby leczenia nie powiodły się, ze względu na zagrożenie życia w trakcie hospitalizacji była karmiona sondą.

Sytuacja rodzinna pacjentki:

Beata urodziła się jako trzecie najmłodsze dziecko. Ciąża, poród, rozwój wczesnodziecięcy przebiegały prawidłowo. Ze względu na dużą różnicę wieku między nią a starszym rodzeństwem pozostawała długo w roli "małego dziecka". Mając 6 lat zmarł jej ojciec. Sytuacja ta była dramatem dla rodziny, szczególnie dla matki Beaty, pani Heli, która nigdy nie pogodziła się ze śmiercią męża. Śmierć ojca znacznie zmieniła pozycję Beaty, która wcześniej była z nim niezwykle związana.

Beata towarzyszyła matce w rozpaczy i w żałobie, gdyż starsze rodzeństwo przebywało poza domem ze względu na swą edukację. Ilustruje to wypowiedź matki "córka bardzo przeżywała to, co ja przeżywam, bardzo martwiła się o mnie; to na pewno było trudne dla dziecka - nie było żadnej wesołości". Beata traktowana była przez resztę rodziny jako osierocone dziecko wymagające troski i szczególnej opieki.

Rodzice Beaty pochodzą z rodzin wiejskich. Oboje zdobyli wykształcenie średnie i pracowali poza miejscem zamieszkania. Pobrali się, gdy pani Hela miała lat 20 a pan Kazimierz 26. Po ślubie małżonkowie zamieszkali w domu rodzinnym pani Heli. W ocenie pani Heli całe jej życie poświęcone było pracy. Przeżywała poczucie krzywdy, że nie otrzymała wsparcia zarówno emocjonalnego, jak i materialnego od rodziny swej i męża. W opiece i wychowaniu dzieci, jak i w prowadzeniu domu, mogła liczyć tylko na siebie. Uważała, że jej najstarsza siostra Teresa, która nigdy się nie związała z nikim, była faworyzowana przez rodziców, szczególnie przez matkę. Pani Hela porównując swą sytuację z siostrą, czuła się pokrzywdzona: "może (siostra) zazdrości mi, że mam dzieci, ale jej jest naprawdę dobrze, o nic nie musi się martwić, zjeść zawsze zje, wie, że może zjeść z nami, a więc ma bardzo dobrze". W opinii rodzeństwa Beaty, ciocia Teresa została "zatrzymana" w domu rodzinnym, aby pomagać i wspierać rodziców. Po śmierci swych rodziców prowadziła wspólne gospodarstwo z rodziną pani Heli, pomagając w wychowaniu dzieci. Pomiędzy siostrami istniały duże konflikty, m.in. o styl wychowania Beaty. Ciocia była pobłażliwa i, zdaniem matki Beaty, podważała jej autorytet. Przedstawiane konflikty miały charakter rywalizacji o to, która z nich jest lepszą matką. W relacje te włączona była również siostra pacjentki Marta, która w momencie urodzenia się młodszej siostry miała 13 lat i opiekowała się nią w dużym stopniu. Swoje małżeństwo pani Hela ocenia jako udane, chociaż czuła, że ciężar podejmowania decyzji spoczywał tylko na niej. Mąż nie miał dobrego kontaktu z dwójką starszych dzieci, był surowy, wymagający. Dopiero w stosunku do Beaty potrafił okazać czułość wyrozumiałość. Właściwie, w odczuciu pani Heli, Beata była przez męża rozpieszczania. Rodzeństwo Beaty też dostrzegało, że ich siostra miała lepiej niż oni. Pani Hela była najbliżej najstarszej córki. Mogła zawsze liczyć na jej pomoc i zrozumienie. Syn nie był z nią tak bardzo związany - po śmierci męża oczekiwała, że to on przejmie męża obowiązki, ale on nie chciał włączać się w sprawy rodziny. Miała o to żal do syna, oraz o to, że nadal mieszkał w domu, nie miał jeszcze własnej rodziny, i nie dzielił się z nią swoimi sprawami. Starsza córka, Marta, chociaż ma własną rodzinę nadal jest blisko matki, uczestniczy w jej problemach. Z najmłodszą córką pani Hela czuje się bardzo związana - śmierć męża sprawiła, że stała się ona sensem jej życia. Od czasu zachorowania Beaty na anoreksję są jeszcze bliżej siebie, ich związek przybrał charakter symbiozy: matka karmi córkę, spędzają razem wolny czas, śpią w jednym łóżku. Pani Hela nigdy nie planowała związać się po raz drugi, gdyż uważała, że jej obowiązkiem jest poświęcenie się dzieciom i rodzinie - odczuwała, że też takie były oczekiwania rodziny w stosunku do jej osoby.

Kontekst wystąpienia objawów:

Zdaniem brata Beaty problemy zaczęły się już dwa lata temu, z chwilą jej przejścia do szkoły średniej. Beacie dużo wysiłku sprawiało utrzymywanie się w czołówce klasy, z obawy przed utratą pozycji pracowała bardzo wiele, ale jednocześnie nasilał się jej lęk przed niepowodzeniem, przybierając kształt fobii szkolnej. Matka uważała, że córka jest bardzo zdolna i powinna poradzić sobie z nauką, nie dopuszczała do siebie myśli o tym, że córka może mieć gorsze stopnie. Jedynie zły stan zdrowia córki mógł usprawiedliwić trudności szkolne. W tym okresie nastąpiły duże zmiany w sytuacji rodzinnej: starsza siostra wyszła za mąż i spodziewała się dziecka. Młode małżeństwo zamieszkało wspólnie z rodziną pani Heli, zajmując jeden pokój. Beata była zazdrosna o zainteresowanie okazywane siostrze, a po urodzeniu siostrzenicy, o jej pozycję najmłodszego dziecka w rodzinie. Małżeństwo Marty było dla pani Heli zaskoczeniem. Córka nie zamierzała się wiązać, prowadziła ustabilizowane życie, dzieląc swój czas pomiędzy pracę zawodową a pomaganie matce. Perspektywa wspólnego mieszkania budziła wiele niewyrażonych obaw w rodzinie. W tym okresie pani Hela miała parę problemów zdrowotnych, czuła się źle, nie mogła jeść, straciła na wadze 8 kg, była przekonana, że ma raka. Przeżywała ogromny lęk o swe zdrowie, miała poczucie rezygnacji. Stwierdzono u niej zespół depresyjny, wykluczając tym samym istnienie raka. Nie podejmuje leczenia. Jak sama mówi, czynnikiem, który ją zmusił do mobilizacji były rozpoczynające się kłopoty Beaty z jedzeniem. W ostatnim czasie Beata krytycznie oceniała swój wygląd, miała poczucie, że jest za gruba. W jej ocenie większość koleżanek ważyła mniej niż ona.

Znaczenie jedzenia:

W dzieciństwie pani Hela była niejednokrotnie głodna, jak sama przyznaje. Jadła chleb z wodą, całe życie żyła w nieustannym lęku, aby nie powtórzyła się ta sytuacja: bieda i niedostatek były też udziałem jej rodziców i rodziny męża. Dostępność pożywienia była dla niej potwierdzeniem, że wszystkie sprawy układają się dobrze. W tym kontekście niejedzenie córki było czymś, czego nie potrafiła pojąć. Marta w okresie dorastania również mało jadła, lecz nigdy nie przybrało to takiej formy; obecnie również Marta mało je okresowo, co jest przedmiotem niepokoju rodziny. Marta mówi, że nie je wtedy, gdy jest zdenerwowana - podobnie zachowuje się pani Hela. W tej rodzinie nie ma zwyczaju rozmawiania o kłopotach, więc być może jedzenie bądź niejedzenie jest wyznacznikiem, czy ktoś się martwi jakimiś problemami. Wspólne spożywanie posiłku jest jedną z sytuacji, poprzez którą okazuje się bliskość w tej rodzinie oraz poczucie przynależności "kto jest przy stole, ten jest w rodzinie" [wypowiedź Beaty].

Analiza:

Jak wcześniej wspomniałem, pani Hela nie pogodziła się do tej pory ze śmiercią męża. Utrata ta miała bardzo duży wpływ na funkcjonowanie rodziny. Proces nie ukończonej żałoby wyrażał się "zamrożeniem czasu", stałą atmosferą smutku, brakiem planów na przyszłość, lękiem przed przyszłością, oczekiwaniem matki, aby dzieci pozostawały razem z nią, by rodzina trzymała się razem. Znamienny jest tu problem lojalności. Wyraźna odpowiedzialność dzieci za matkę i za los całej rodziny. Sytuacja w znaczący sposób utrudniała proces separacji / indywiduacji. Marta przeżywała duże wątpliwości, czy powinna zakładać rodzinę, a i tak po zawarciu małżeństwa była bliżej matki niż męża. Brat Robert nie mógł zdecydować się czy ma realizować swe plany zawodowe, bo musiałby opuścić miejsce zamieszkania. Pozycja Beaty była najtrudniejsza - z jednaj strony, mimo swego wieku, postrzegana przez matkę jako mała dziewczynka wymagająca opieki, z drugiej - matka szukała w niej wsparcia i bliskości. Trudność oddzielenia się ilustruje problem związany z wyrażaniem własnych poglądów: opinie wyrażane przez Beatę, różniące się od opinii matki, były przez matkę wiązane z chorobowymi zmianami a nie z potrzebą córki określenia własnej tożsamości. W odczuciu Beaty jej zdanie nie jest uwzględniane przy podejmowaniu decyzji dotyczących rodziny: "wszystko to, co powiem, to jest źle". Analiza wzorów uniezależniania się w rodzinie pani Heli wskazuje na trudności w osiąganiu autonomii, np. pani Teresa zrezygnowała ze swych planów życiowych na rzecz pomagania rodzicom. Pani Hela prowadziła gospodarstwo i wychowywała młodsze rodzeństwo. W rodzinie ojca Beaty również oczekiwano, że dzieci będą pozostawały z rodzicami w bliskim związku. Przekazem rodzinnym dotyczącym roli kobiety jest zasada wymagająca od kobiet rezygnacji, poświęcenia się na rzecz rodziny. W przekonaniu pani Heli, tego właśnie oczekuje od kobiet społeczeństwo, niespełnienie wiąże się z odrzuceniem i brakiem akceptacji. Pojawienie się objawów było czynnikiem stabilizującym system rodzinny.

Na przykładzie tej rodziny łatwo można dostrzec wzory relacji często spotykane w rodzinach anorektycznych. Nastąpiło zatarcie granic międzypokoleniowych, trudności w adaptowaniu się do nowych sytuacji, w tym wynikających ze zmiany fazy cyklu życia rodzinnego, izolacja społeczna rodziny, silne wiązanie utrudniające osiągnięcie autonomii. Doświadczona utrata zatrzymała rozwój rodziny. Proces nie ukończonej żałoby utrudnia zmiany w funkcjonowaniu członków rodziny, konieczne do uzyskania indywiduacji/separacji. Pozycja Beaty wynika ze sposobu przeżywania utraty oraz z miejsca, jakie zajmuje w subsystemie rodzeństwa.

Zalecenia:
- leczenie stacjonarne nastawione na osiągniecie poprawy wagowej, poszerzenie diety oraz zmianę stosunku do jedzenia;
- terapia indywidualna, której celem ma być zmniejszeniem lęku przed jedzeniem i zachodzącymi zmianami, praca nad poprawą samooceny, realistycznym obrazem ciała i własnej osoby, radzenie sobie z sytuacją szkolną, z rówieśnikami;
- poddanie pacjentki treningowi behawioralnemu,
- udział we wszystkich dostępnych formach terapii grupowej (zebrania społeczności, właściwa terapia grupowa, arteterapia i in.),
- leczenie farmakologiczne ograniczone do podawania mieszanki uspokajającej,
- terapia rodzinna nastawiona na zmianę zachowań podtrzymujących objawy, zrozumienie dynamiki rodzinnej, pomoc w rozwiązaniu problemów rodzinnych (praca z rodziną umożliwia istotne zmniejszenie zachowań podtrzymujących objawy oraz zmianę wzajemnych relacji, która sprzyjała by podjęciu nowych ról przez członków rodziny).